行動目標
臨床遺伝専門医行動目標(PDF)制度規則・細則
制度規則(PDF)制度施行細則(PDF)臨床遺伝認定登録医制度規則(PDF)臨床遺伝認定登録医制度施行細則(PDF)臨床遺伝認定登録医制度概要(PDF)
研修用資料
臨床遺伝専門医受験申請のための単位数及びロールプレイ回数の換算表(PDF)医学部卒前遺伝医学教育モデルカリキュラム(PDF)研修記録用紙記入の手引き(PDF)臨床遺伝専門医名簿の取り扱いについて(誓約書)(Word)[様式1-1-2] 指導医受入証明書(Word)
申請書
臨床遺伝専門医認定試験申請書
臨床遺伝専門医 受験申請 提出書類チェックシート(Word)[様式1-2-1] 臨床遺伝専門医認定試験申請書(Word)[様式1-2-2] 臨床遺伝専門医認定試験申請用履歴書(Word)[様式1-2-3] 指導責任医または指導医による研修証明書(Word)[様式1-2-4] 認定研修施設に在籍する医師用(Word)[様式1-2-5] 認定研修施設以外の施設に在籍する医師用(Word)[様式1-2-6] 論文リスト(Word)[様式1-2-7] 20症例のリスト(Excel)[様式1-2-8] 症例詳記(Word)
臨床遺伝指導医の新規申請書
[様式1-4-1] 臨床遺伝専門医指導医認定申請書(Word)[様式1-4-2] 35症例の要約リスト(Word)[様式1-4-3] 5症例の詳記(Word)[様式1-4-4] 論文リスト(Word)
臨床遺伝認定登録医の新規申請書
[様式1-7-1]認定登録医申請書(Word)[様式7-2] 研修記録集計表、[様式1-7-3] 研修会出席記録、[様式1-7-4] 業績発表記録(講演)、[様式1-7-5] 業績発表記録(論文)(Excel)
臨床遺伝専門医、臨床遺伝指導医の資格更新の申請書
臨床遺伝専門医・指導医 研修記録簿表紙 提出書類チェックシート(Excel)[様式5-1] 臨床遺伝専門医・指導医 更新申請書(Word)通常更新者用 [様式5-2] 研修記録集計表、[様式5-3-1] 研修会出席記録、[様式5-3-2] 業績発表記録(講演)、[様式5-3-3] 業績発表記録(論文)(Excel)追加要件対象者用 [様式5-2] 研修記録集計表、[様式5-3-1] 研修会出席記録、[様式5-3-2] 業績発表記録(講演)、[様式5-3-3] 業績発表記録(論文)(Excel)[様式5-3-4] 適切な遺伝医療の実践 15症例の要約リスト(Word)[様式5-3-5] 3症例の詳記(Word)[様式5-3-6] 遺伝カウンセリングの実践(Word)[様式5-4] 臨床遺伝指導医の認定更新(Word)
認定研修施設申請・更新申請書
[様式2-2]施設認定更新申請書(Word)臨床遺伝専門医研修に関する協定書(Word)
その他の申請書
遺伝性腫瘍に関する遺伝カウンセリング受け入れ可能な臨床遺伝専門医登録申請書(Word)生殖医療に関する遺伝カウンセリング受入れ可能な臨床遺伝専門医登録申請書(Word)
研修会単位認定申請
※研修会単位認定申請はこちらから必要情報をご入力ください。
変更・延長届
[様式6-2]認定試験受験資格期間延長願(Word)[様式6-3]指導責任医・指導医 変更届(Word)[様式6-4]勤務先住所等変更届(Word)[様式6-5]研修施設における指導責任医変更届(Word)[様式6-6-1]専門医認定期間延長願(Word)[様式6-6-2]専門医認定期間停止届(Word)[様式6-6-3]専門医認定再開届(Word)
返上届・返上願
[様式6-7]専攻医資格返上届(Word)[様式6-8_1]専門医資格返上届(Word)[様式6-8_2] 指導医資格返上届(Word)[様式6-10]研修施設認定資格返上願(Word)
その他資料
臨床遺伝専門医制度委員会委員一覧(PDF)領域フローチャート(PDF)
チェックリスト・記入例
専⾨医受験申請の症例書類のチェックリスト(PDF)臨床遺伝専門医資格更新 研修記録集計表 記入例(PDF)症例リスト 記入例(PDF)症例詳記 記入例(PDF)指導医申請[様式1-4-2] 35症例の要約リストの記入例(PDF)
専門医・指導医名簿の提供申請書
臨床遺伝専門医制度委員会は営利活動を目的としない各種研究調査等の学術活動や学会活動等のために臨床遺伝専門医・指導医名簿の提供を行うことがあります。
提供する形式は以下の2通りのうち一方です。
- 全ての臨床遺伝専門医・指導医宛の宛名ラベルを提供
この場合、承認後にラベル用紙(A4サイズで12面のもの)を事務局にお送りいただきます。
※ラベル用紙の印刷費を請求させていただきます。 - メールアドレスを含む名簿を電子媒体で提供
この場合、提供する名簿は全ての臨床遺伝専門医・指導医のうち提供に不同意を表明(オプトアウト)された方以外の情報になります。
名簿の提供をご希望の方は以下の申請書を用いて申請してください。
申請に当たっては、参考資料(所属施設における倫理審査承認など)があれば併せてご提出ください。
臨床遺伝専門医制度委員会で審議の結果承認が得られた場合に提供を行います。
また、必要に応じて委員会から問い合わせや修正依頼等を行う場合もあります。
本制度委員会で審査後の回答となりますので時間的余裕をもって申請をしてください。
委員会承認後は誓約書「臨床遺伝専門医名簿の取り扱いについて」をご提出いただきます。
最終的に提供は不適切と委員会が判断した場合には提供は致しません。